Pacjent pierwszorazowy

MEDIRATY

Imię i nazwisko dziecka*(*)

Uzupełnij

Adres mailowy do kontaktu

Uzupełnij

Numer telefonu do kontaktu*(*)

Uzupełnij

Miasto, z którego dojedziesz?*(*)

Uzupełnij

Wiek dziecka

Uzupełnij

Postawiona diagnoza

Uzupełnij

Jaki turnus chcesz u nas odbyć, jakie terapie i w jakiej ilości Cię interesują?*(*)

Uzupełnij

Etap rozwoju i osiągnięte kamienie milowe?

Nieprawidłowe dane

Jaki jest Wasz sposób komunikacji, jak oceniasz rozumienie?

Nieprawidłowe dane

Jaki jest sposób żywienia?

Uzupełnij

Czy występują dieta / alergie?

Uzupełnij

Zażywane leki

Nieprawidłowe dane

Czy dziecko wymaga przerw między wizytami?

Uzupełnij

Trudności,z którymi zmaga się Twoje dziecko? Jaki jest cel Waszego przyjazdu, co chcemy wspólnie osiągnąć?

Nieprawidłowe dane

Dotychczasowe konsultacje (wymień lekarzy/ terapeutów/ rodzaje wykonanych badań).

Nieprawidłowe dane

Aktualnie prowadzona terapia (jacy lekarze/ specjaliści/ metody/ jaka częstotliwość)?

Nieprawidłowe dane

Czy posiadacie sprzęt rehabilitacyjne, jeśli tak, to jaki?

Nieprawidłowe dane

Wymień dotychczas przeprowadzone zabiegi / operacje.

Nieprawidłowe dane

Dane rodzica / opiekuna

Nieprawidłowe dane

Czy potrzebujesz pomocy w ustaleniu potrzeb dziecka?

Nieprawidłowe dane

Dodatkowe uwagi/ pytania:

Nieprawidłowe dane

Prosimy o przygotowanie: pełnej dokumentacji medycznej, wygodnego stroju, obuwia zmiennego, ortez, obuwia i sprzętu rehabilitacyjnego/ mówika, których potrzebuje dziecko, leków oraz wyżywienia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych przez Źródło, w celu wymiany korespondencji. Potwierdź akceptację polityki prywatności.

Nieprawidłowe dane

Powrót na górę

Każdy krok ma znaczenie Wsparcie terapeutyczne dla dzieci w ŹRÓDŁO

Każdy krok ma znaczenie
Wsparcie terapeutyczne dla dzieci
w ŹRÓDŁO